治療指南
近日，美國心臟病學會 / 美國心臟協會 / 美國心力衰竭協會（ACC/AHA/HFRS）發布了針對 2013 版 ACCF/AHA 心衰管理指南的 2017 年更新，并在 JACC 發布。指南第一部分（關于新型治療藥物）已于 2016 年 5 月發布，本文結合美國俄亥俄州大學醫學院 Baliga 教授的要點總結，對指南更新進行了梳理。
（注：證據水平中 R 表示證據來自隨機對照試驗，NR 表示來自非隨機對照試驗，LD 表示證據力度有限，EO 表示專家共識。）
推薦呼吸困難患者測定腦鈉肽水平以診斷或排除心衰。（Ⅰ A）
推薦 BNP 或 NT-pro BNP 作為慢性心衰預后或疾病嚴重性評估的指標。（Ⅰ A）
推薦測定住院時基線腦鈉肽和 / 或肌鈣蛋白水平，以評估急性失代償性心衰患者預后。（Ⅰ A）
推薦測定出院前腦鈉肽水平，以評估心衰患者出院后的預后。（Ⅱa B-NR）
推薦測定其它臨床相關指標，如心肌損傷或纖維化生物標志物，以對慢性心衰患者進一步危險分層。（Ⅱa B-NR）
對于目前或既往有癥狀的慢性 HFrEF 患者，推薦使用 ACEI 以減少發病率與死亡率。（I A）
對于 NYHAⅡ級或Ⅲ級有癥狀的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推薦使用 ARNI 替代治療以進一步降低發病率與死亡率。（I B-R）
不推薦 ARNI 與 ACEI 同時使用。（III B-R）
不推薦 ARNI 用于有血管性水腫病史的患者。（III C-EO）
對于經指南指導藥物治療的 NYHAⅡ～Ⅲ級且 LVEF ≤ 35% 的癥狀性慢性 HFrEF 患者，在應用最大耐受劑量β受體阻滯劑后靜息竇性心率仍 ≥ 70 次 / 分，推薦應用伊伐布雷定以降低其心衰住院風險。（IIa B-R）
具體推薦可點此查看《2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要點更新：新型治療藥物》
推薦 HFpEF 患者使用利尿劑減輕容量負荷導致的心衰癥狀。（Ⅰ C）
對于冠脈疾病患者，若心肌缺血加重癥狀性 HFpEF，建議行冠脈血運重建。（Ⅱa C）
根據現行臨床指南治療房顫可改善 HFpEF 患者心衰癥狀。（Ⅱa C）
建議 HFpEF 患者使用β受體阻滯劑、ACEI 和 ARB 控制血壓水平。（Ⅱa C）
推薦合適的 HFpEF（EF ≥ 45%，1 年內 BNP 升高或心衰住院，腎小球濾過率＞30 mL/min/1.73m2，肌酐＜221umol/L，血鉀＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率。（Ⅱa B-R）
不推薦 HFpEF 患者常規使用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶 5 抑制劑改善活動耐量或生活質量。（Ⅲ B-R）
不推薦 HFpEF 患者常規使用營養補充劑。（Ⅲ B-R）
對于心衰合并貧血患者，不推薦用促紅細胞生成素類似物。（Ⅲ B-R）
推薦 HFrEF 合并高血壓的患者根據 GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-EO）
推薦 HFpEF 且經容量負荷管理后持續性高血壓的患者根據 GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-LD）
心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者可使用持續正壓通氣改善睡眠質量和白天睡眠。（Ⅱb B-R）
NYHA Ⅱ-Ⅳ級 HFrEF 合并中樞性睡眠呼吸暫停患者，不推薦使用適應性支持通氣治療。（Ⅲ B-R）
（注：證據水平中 R 表示證據來自隨機對照試驗，NR 表示來自非隨機對照試驗，LD 表示證據力度有限，EO 表示專家共識。）
1. 生物標志物
推薦將腦鈉肽作為篩選心衰患者的基礎（Ⅱa B-R），然后開展包括心血管專科醫生優化指南指導藥物治療（GDMT）在內的團隊管理，從而預防左室收縮或舒張功能不全或新發心衰。推薦呼吸困難患者測定腦鈉肽水平以診斷或排除心衰。（Ⅰ A）
推薦 BNP 或 NT-pro BNP 作為慢性心衰預后或疾病嚴重性評估的指標。（Ⅰ A）
推薦測定住院時基線腦鈉肽和 / 或肌鈣蛋白水平，以評估急性失代償性心衰患者預后。（Ⅰ A）
推薦測定出院前腦鈉肽水平，以評估心衰患者出院后的預后。（Ⅱa B-NR）
推薦測定其它臨床相關指標，如心肌損傷或纖維化生物標志物，以對慢性心衰患者進一步危險分層。（Ⅱa B-NR）
2. 射血分數減少的心力衰竭（HFrEF）
對于射血分數降低的慢性心衰患者（HFrEF），推薦使用 ACEI（I A）或者 ARB（I A）或者 ARNI（I B-R）聯合循證醫學指導的β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，以減少發病與死亡率。對于目前或既往有癥狀的慢性 HFrEF 患者，推薦使用 ACEI 以減少發病率與死亡率。（I A）
對于 NYHAⅡ級或Ⅲ級有癥狀的慢性 HFrEF 患者，如能耐受 ACEI 或者 ARB ，推薦使用 ARNI 替代治療以進一步降低發病率與死亡率。（I B-R）
不推薦 ARNI 與 ACEI 同時使用。（III B-R）
不推薦 ARNI 用于有血管性水腫病史的患者。（III C-EO）
對于經指南指導藥物治療的 NYHAⅡ～Ⅲ級且 LVEF ≤ 35% 的癥狀性慢性 HFrEF 患者，在應用最大耐受劑量β受體阻滯劑后靜息竇性心率仍 ≥ 70 次 / 分，推薦應用伊伐布雷定以降低其心衰住院風險。（IIa B-R）
具體推薦可點此查看《2016 年 ACC/AHA/HFSA 心衰管理指南要點更新：新型治療藥物》
3. 射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）C 期
HFpEF 患者收縮壓和舒張壓應控制在現行指南推薦的范圍內。（Ⅰ B）推薦 HFpEF 患者使用利尿劑減輕容量負荷導致的心衰癥狀。（Ⅰ C）
對于冠脈疾病患者，若心肌缺血加重癥狀性 HFpEF，建議行冠脈血運重建。（Ⅱa C）
根據現行臨床指南治療房顫可改善 HFpEF 患者心衰癥狀。（Ⅱa C）
建議 HFpEF 患者使用β受體阻滯劑、ACEI 和 ARB 控制血壓水平。（Ⅱa C）
推薦合適的 HFpEF（EF ≥ 45%，1 年內 BNP 升高或心衰住院，腎小球濾過率＞30 mL/min/1.73m2，肌酐＜221umol/L，血鉀＜5.0 mmol/L）患者使用醛固酮受體拮抗劑以降低住院率。（Ⅱa B-R）
不推薦 HFpEF 患者常規使用硝酸酯類藥物或磷酸二酯酶 5 抑制劑改善活動耐量或生活質量。（Ⅲ B-R）
不推薦 HFpEF 患者常規使用營養補充劑。（Ⅲ B-R）
4. 貧血
紐約心功能分級（NYHA）Ⅱ和Ⅲ級心衰合并鐵缺乏（鐵蛋白＜100ng/mL 或鐵蛋白 100～300ng/mL 但轉鐵蛋白飽和度＜20%）的患者可靜脈補鐵，以改善功能狀態和生活質量。（Ⅱb B-R）對于心衰合并貧血患者，不推薦用促紅細胞生成素類似物。（Ⅲ B-R）
5. 高血壓
推薦存在心衰風險的高血壓患者血壓靶標為＜130/80 mmHg。（Ⅰ B-R）推薦 HFrEF 合并高血壓的患者根據 GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-EO）
推薦 HFpEF 且經容量負荷管理后持續性高血壓的患者根據 GDMT 將收縮壓降至 130 mmHg 以下。（Ⅰ C-LD）
6. 睡眠呼吸障礙
NYHA Ⅱ-Ⅳ級且懷疑存在睡眠呼吸障礙或白天過度睡眠的心衰患者，推薦行睡眠評估。（Ⅱa C-LD）心血管疾病合并阻塞性睡眠呼吸暫停的患者可使用持續正壓通氣改善睡眠質量和白天睡眠。（Ⅱb B-R）
NYHA Ⅱ-Ⅳ級 HFrEF 合并中樞性睡眠呼吸暫停患者，不推薦使用適應性支持通氣治療。（Ⅲ B-R）
來源：丁香園 作者：iang
原文鏈接：http://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2017/04/27/15/50/2017-acc-aha-hfsa-focused-update-of-hf-guideline