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腹瀉病是腸道常見傳染病，經糞口傳播，嬰幼兒多發，尤其是急性腹瀉，是五歲以下兒童常見病。急性腹瀉每年發病將近 15 億人，因急性腹瀉死亡的五歲以下兒童達 200 萬左右，為兒童死亡人數的 19%，僅次于肺炎。
本文以下內容總結在實際治療中常見的幾大誤區，請大家參考。
一、慎用止瀉劑
抗膽堿能藥物用于有腹痛者及功能性腹瀉者，不能用于感染性腹瀉者。抗膽堿能藥物能減緩胃腸蠕動，從而使病原體的排出也減緩了，進而使病情加重或病程延長。
如洛哌丁醇，因為它抑制胃腸動力的作用，增加細菌繁殖和毒素的吸收，對于感染性腹瀉有時很危險。在任何年齡，可能導致炎癥性腹瀉或腹瀉伴發熱的疑似或確診為中毒性巨結腸，都應避免使用洛哌丁醇。
二、不濫用抗生素
嬰幼兒腹瀉 80% 由病毒感染引起。水樣便患者（約占 70%）多為病毒及非侵襲性細菌所致，一般不用抗生素。
如伴有明顯中毒癥狀不能用脫水解釋者，尤其是對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和免疫力功能低下患兒應選用抗生素治療。
粘液膿血便患者（約占 30%）多為侵襲性細菌感染，針對病原經驗性選用抗菌藥物，再根據大便細菌培養和藥物敏感試驗結果進行調整。
《中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實踐指南》明確指出：即使懷疑為細菌性腹瀉時，不首先推薦使用抗生素，因為大多數病原菌所致急性腹瀉均是自限性的；對于痢疾樣腹瀉患兒、疑似霍亂合并嚴重脫水、免疫缺陷病、早產兒以及有慢性潛在疾病的兒童推薦應用抗生素治療。
三、不忽視抗生素相關性腹瀉
抗生素相關性腹瀉 (AAD) 定義為與使用抗生素有關的無法用其他原因解釋的腹瀉，包括使用抗生素后 8 周內出現的腹瀉，是藥源性腹瀉的常見類型。
與成年人相比，兒童更易發生抗生素相關性腹瀉。對 AAD 患兒抗生素使用情況進行對比分析，發現導致 AAD 發生的抗生素主要有三大類，其中美洛西林 / 舒巴坦使用率最高，其次為美洛西林、頭孢哌酮 / 舒巴坦和阿奇霉素。
進一步對患兒基本臨床病理資料進行對比分析，AAD 在體重較輕患兒和低齡患兒中多發。由于患兒年齡較低，其胃腸功能發育尚不健全，所以年齡較低患兒 AAD 的臨床發生率較高。
藥物的耐藥性是臨床 AAD 發病的主要原因，患兒服用廣譜類抗生素后，機體會出現腸道菌群失衡的現象，進而發展成為以腹瀉為主的腸道性疾病。
另外，由于抗菌類藥物引起的腸道菌群失調會干擾糖代謝和膽汁的排放，而且嬰幼兒自身胃酸分泌較少，并且免疫系統發育尚不健全，所以應激能力及耐受能力均較差，而頻繁使用抗生素，則更易導致 AAD 的多發。此外，研究亦表明，侵入性操作次數越多，AAD 的發生率就越高。
對于輕度 AAD，最慎重的方法是停用或者改用低危抗生素, 并且糾正水和電解質紊亂。在病因學明確的情況下，治療較嚴重的 AAD 和艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD）應該有針對性地使用抗生素 。
抗生素既是其主要治療方法之一，又是其病因之一，故對因用藥和避免濫用抗生素是防治小兒腹瀉的關鍵。嚴格控制廣譜抗生素的使用，包括用藥劑量、時間、種類。
在使用抗生素時，可以通過補充腸道正常菌群來恢復腸道正常微生態，比如使用含乳桿菌和雙歧桿菌的微生物制劑，同時可以適當補充鋅等微量元素，能明顯降低 AAD 發生率。
四、腹瀉不應禁食
對那些沒有脫水征象的患兒應該繼續正常的喂養；應用口服補液或靜脈補液通常在 2～4 小時內可糾正脫水，一旦中重度脫水被糾正就應該立即恢復進食。
在腹瀉期間應繼續飲食，滿足生理需要，補充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復時間。盡快恢復母乳及原來已經成熟的飲食，由少到多，由稀到稠，喂食與患兒年齡相適宜的易消化食物。腹瀉停止后逐漸恢復營養豐富的飲食，并每日加餐一次，共兩周。
不推薦含高濃度單糖的食物，包括碳酸飲料、果凍、罐裝果汁、甜點心和其他含糖飲料。
不推薦進食脂肪含量高的食物。
五、注意服藥時機
如侵襲性細菌感染患者，治療方案中包括抗菌藥物、腸道微生態制劑、腸黏膜保護劑，然而服藥方法卻大有講究。
微生態制劑如多維乳酸菌可廣泛用于藥源性腹瀉的治療，同時聯用抗菌藥物不影響藥效；地衣芽孢桿菌活菌制劑可用于除喹諾酮類、碳青酶烯類以外的抗菌藥物同時合用的抗感染治療；雙歧桿菌活菌制劑不能與抗菌藥物合用。
而腸黏膜保護劑應用是指將蒙脫石散等，腸黏膜保護劑覆蓋在腸道黏膜表面，增強黏膜屏障作用，并吸附、固定病原體及其產生的毒素，進而達到止瀉的效果。
由于蒙脫石散具有吸附性，防止減弱其他藥物療效，應先服用其他藥物，與其他藥物間隔至少 1 小時。
先用抗菌藥殺滅病原微生物后，再使用蒙脫石散吸附細菌或各種毒素，尤其是致病性革蘭陰性菌內毒素。
若上述三種藥聯合，可先服抗菌藥，再用蒙脫石散，最后用益生菌制劑，三種藥用藥間隔至少 1 小時。
六、不忽視補鋅
由于急性腹瀉時大便丟失鋅增加、負鋅平衡、組織鋅減少，補鋅治療有助于改善急性腹瀉病和慢性腹瀉病患兒的臨床預后，減少腹瀉病復發。對于急性腹瀉患兒，應每日給予元素鋅 20 mg（＞6 個月），6 個月以下嬰兒每日 10 mg，療程 10-14 天。元素鋅 20 mg 相當于硫酸鋅 100 mg、葡萄糖酸鋅 140 mg［8］。補充推薦劑量的硫酸鋅能減少隨后 3 個月的腹瀉的發生率，且能減少高達 50% 的非意外性死亡。在營養不良和持續腹瀉患兒的腹瀉治療中補鋅尤為重要。WHO 和 UNICEF 推薦不論患兒腹瀉類型均應常規補鋅。
七、補液≠輸液
在急性腹瀉的治療中，口服補液鹽是一線補液方案，不是輸液。
《2017 年美國感染病學會感染性腹瀉診治的臨床實踐指南》推薦：改良的口服補液鹽 (ORS)(即低滲 ORS) 作為伴輕度至中度脫水的急性腹瀉患兒的一線治療方法，適合任何原因引起的脫水。并且針對 4 歲以上伴嘔吐癥狀的患者，可給予止吐藥 (如昂丹司瓊) 治療，可提高對口服補液的耐受性。
不能耐受口服、虛弱但精神狀態正常或拒絕口服的患兒可考慮鼻飼管給予 ORS。
口服補液療法禁用于：嚴重脫水初期、麻痹性腸梗阻患兒、頻繁和持續嘔吐（1 小時 4 次以上）以及伴疼痛的口腔疾病如中重度鵝口瘡（口腔念珠菌病）。
當有嚴重脫水、休克或精神狀態改變和 ORS 治療失敗，或腸梗阻時，應予等滲的乳酸林格液和 9 g/L 鹽水靜脈補液。
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編輯： 張菁媛
作者：王雪
來源：丁香園
鏈接：http://pediatr.dxy.cn/article/680271
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