治療指南
耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）是對一線抗生素普遍耐藥的一類金黃色葡萄球菌，是院內感染的重要病因之一。近15年來，社區MRSA（CA-MRSA）感染逐漸增多，日益成為嚴重的健康問題，尤其侵入性感染危害嚴重。據統計，2005年，美國共發生94360例侵入性MRSA感染，超過18000例死亡，其中多數為院內感染，約1/7為社區MRSA感染。
2011年1月4日，美國感染性疾病學會（IDSA）首次發布MRSA感染患者的循證治療指南，對多種MRSA感染相關臨床綜合征的治療進行了探討，包括皮膚和軟組織感染（SSTI）、菌血癥和心內膜炎、肺炎、骨和關節感染及中樞神經系統感染。推薦內容涉及萬古霉素劑量和監測、萬古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治療及萬古霉素治療失敗后的替代治療等，具有較高的臨床指導價值。
該指南的主要編寫者之一，美國加州大學凱瑟琳·劉（Catherine Liu）說，MRSA已日益成為一個重要的公共衛生問題，醫生在診療過程中常遇到困難。本指南為皮膚和各種侵入性真菌感染治療建立了框架，其內容包含了最新的治療信息，且推薦使用的抗生素在臨床上應用廣泛。
在此，本報選取部分內容進行介紹，并邀請浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染病診治國家重點實驗室肖永紅教授進行要點分析及評論。
指南推薦
CA-MRSA SSTI
●對于化膿性蜂窩織炎門診患者，在培養結果得出前，推薦針對CA-MRSA行經驗性治療5~10天（A-Ⅱ）。
●對于非化膿性蜂窩織炎門診患者，推薦針對B族溶血性鏈球菌感染行經驗性治療（A-Ⅱ）。對于β-內酰胺類藥物反應不佳及伴全身毒性反應患者，建議對CA-MRSA進行經驗性覆蓋。推薦治療5~10天。
●對于SSTI門診患者的CA-MRSA經驗性覆蓋治療，可選口服抗生素包括：克林霉素、復方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四環素類和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要時，可同時覆蓋B族溶血性鏈球菌和CA-MRSA，可選藥物包括：克林霉素（單用）、TMP-SMX或四環素類藥物聯合β-內酰胺類藥物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。
●目前不推薦用利福平（單藥或聯合）治療SSTI（A-Ⅲ）。
●對于復雜性SSTI住院患者，除手術清創和應用廣譜抗生素外，應在培養結果得出前進行MRSA經驗性治療7~14天。
●上述治療均應根據患者臨床反應進行個體化調整。
●對于接受抗生素治療、伴嚴重局部或全身感染征象、對初始治療反應不佳者及出現暴發感染時，推薦行膿腫或其他化膿性SSTI培養（A-Ⅲ）。
復發性SSTI
●口服抗生素僅推薦治療活動性感染，不推薦常規去定植（A-Ⅲ）。若應用預防措施后感染仍復發，可聯用利福平去定植（C-Ⅲ）。
●若既往出現過1次以上MRSA感染，不推薦在去定植前常規篩查培養，亦不推薦在無活動性感染時行去定植后常規監測培養（B-Ⅲ）。
菌血癥和感染性心內膜炎
●非復雜性菌血癥成年患者應至少接受2周萬古霉素（A-Ⅱ）或達托霉素靜注治療（A-Ⅰ）。對于復雜性菌血癥，據感染程度治療4~6周。
●對于感染性心內膜炎成年患者，推薦6周萬古霉素（A-Ⅱ）或達托霉素（A-Ⅰ）靜注治療。
●對于菌血癥或自體瓣膜感染性心內膜炎，不推薦在萬古霉素治療基礎上添加慶大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。
●應進行臨床評估明確感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。
●推薦在初始培養陽性后2~4天再次進行血培養，其后根據需要進行，以明確菌血癥清除情況（A-Ⅱ）。
●推薦對全部菌血癥成人患者行超聲心動圖檢查；經食管超聲心動圖優于經胸壁超聲心動圖（A-Ⅱ）。
●若出現大型贅生物、治療2周內發生1次以上栓子事件、嚴重瓣膜關閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發傳導阻滯及持續發熱或菌血癥等情況，推薦評估瓣膜置換術（A-Ⅱ）。
●對于人工瓣膜感染性心內膜炎，推薦萬古霉素和利福平聯用≥6周，繼以慶大霉素治療2周（B-Ⅲ）。推薦早期評估瓣膜置換術（A-Ⅱ）。
肺炎
●對于住院治療的嚴重社區獲得性肺炎患者，推薦在痰和（或）血培養結果得出前行MRSA經驗性治療（A-Ⅲ）。
●對于醫院獲得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若為敏感菌株，可根據感染程度，行7~21天的萬古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治療。
●對于伴膿胸者，應聯用抗MRSA治療和引流（A-Ⅲ）。
骨和關節感染
● 骨髓炎主要治療方法為手術清創和引流?？股刈罴呀o藥途徑及治療時間尚不明確（≥8周，A-Ⅱ）。對于并發菌血癥者，清除菌血癥后應加用利福平。
● 化膿性關節炎應行關節腔引流清創，治療3~4周（A-Ⅲ）。對于癥狀持續時間較短（≤3周）且植入物穩定的早發（術后2個月內）或急性出血性人工關節感染，推薦初始行萬古霉素或達托霉素聯合利福平治療，其后予利福平聯合氟喹酮、TMP-SMX、四環素類或克林霉素治療。若植入物不穩定、出現遲發感染或癥狀持續較久，應即刻清創并取出植入物（A-Ⅱ）。
●當脊柱植入物早發感染（術后30天內）或位于活動性感染區域時，推薦初始行萬古霉素或達托霉素聯合利福平治療，其后長期口服藥物治療。對于遲發感染，在任何適宜的情況下均推薦取出植入物（B-Ⅱ）。
來源：醫學論壇網英國一項研究表明，中年男性長期接受普伐他汀一級預防可顯著減少醫療保健資源應用，節省相關費用，并增加質量校正生命年（QALY）。論文7月9日在線發表于《歐洲心臟雜志》（Eur Heart J）。
此項研究共納入6595例年齡為45～54歲的男性受試者，并隨機給予5年的普伐他?。?0 mg）或安慰劑治療。對醫療保健資源應用情況進行為期15年的擴展隨訪。報告指標為包括心梗、心衰、卒中、冠脈血運重建和血管造影在內的病因特異性首次和復發心血管住院，以及非心血管住院、住院時間、QALY和治療費用等。
結果顯示，1000例患者為期5年的普伐他汀治療節省了710000英鎊醫療保健費用，并在15年期間獲得136 QALY（P=0.017）。歸因于心血管事件預防的每1000例受試者獲益包括減少163例次入院，省去1836天住院時間，以及減少心梗、卒中、心衰和冠脈血運重建住院。隨訪期間無超額非心血管住院或超額費用，并且未發現亞組受試者的異質性影響證據。
（醫學論壇網，2013-07-11）
2011年1月4日，美國感染性疾病學會（IDSA）首次發布MRSA感染患者的循證治療指南，對多種MRSA感染相關臨床綜合征的治療進行了探討，包括皮膚和軟組織感染（SSTI）、菌血癥和心內膜炎、肺炎、骨和關節感染及中樞神經系統感染。推薦內容涉及萬古霉素劑量和監測、萬古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治療及萬古霉素治療失敗后的替代治療等，具有較高的臨床指導價值。
該指南的主要編寫者之一，美國加州大學凱瑟琳·劉（Catherine Liu）說，MRSA已日益成為一個重要的公共衛生問題，醫生在診療過程中常遇到困難。本指南為皮膚和各種侵入性真菌感染治療建立了框架，其內容包含了最新的治療信息，且推薦使用的抗生素在臨床上應用廣泛。
在此，本報選取部分內容進行介紹，并邀請浙江大學醫學院附屬第一醫院傳染病診治國家重點實驗室肖永紅教授進行要點分析及評論。
指南推薦
CA-MRSA SSTI
●對于化膿性蜂窩織炎門診患者，在培養結果得出前，推薦針對CA-MRSA行經驗性治療5~10天（A-Ⅱ）。
●對于非化膿性蜂窩織炎門診患者，推薦針對B族溶血性鏈球菌感染行經驗性治療（A-Ⅱ）。對于β-內酰胺類藥物反應不佳及伴全身毒性反應患者，建議對CA-MRSA進行經驗性覆蓋。推薦治療5~10天。
●對于SSTI門診患者的CA-MRSA經驗性覆蓋治療，可選口服抗生素包括：克林霉素、復方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四環素類和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要時，可同時覆蓋B族溶血性鏈球菌和CA-MRSA，可選藥物包括：克林霉素（單用）、TMP-SMX或四環素類藥物聯合β-內酰胺類藥物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。
●目前不推薦用利福平（單藥或聯合）治療SSTI（A-Ⅲ）。
●對于復雜性SSTI住院患者，除手術清創和應用廣譜抗生素外，應在培養結果得出前進行MRSA經驗性治療7~14天。
●上述治療均應根據患者臨床反應進行個體化調整。
●對于接受抗生素治療、伴嚴重局部或全身感染征象、對初始治療反應不佳者及出現暴發感染時，推薦行膿腫或其他化膿性SSTI培養（A-Ⅲ）。
復發性SSTI
●口服抗生素僅推薦治療活動性感染，不推薦常規去定植（A-Ⅲ）。若應用預防措施后感染仍復發，可聯用利福平去定植（C-Ⅲ）。
●若既往出現過1次以上MRSA感染，不推薦在去定植前常規篩查培養，亦不推薦在無活動性感染時行去定植后常規監測培養（B-Ⅲ）。
菌血癥和感染性心內膜炎
●非復雜性菌血癥成年患者應至少接受2周萬古霉素（A-Ⅱ）或達托霉素靜注治療（A-Ⅰ）。對于復雜性菌血癥，據感染程度治療4~6周。
●對于感染性心內膜炎成年患者，推薦6周萬古霉素（A-Ⅱ）或達托霉素（A-Ⅰ）靜注治療。
●對于菌血癥或自體瓣膜感染性心內膜炎，不推薦在萬古霉素治療基礎上添加慶大霉素（A-Ⅱ）或利福平（A-Ⅰ）。
●應進行臨床評估明確感染源和感染程度，并清除其他部位感染（A-Ⅱ）。
●推薦在初始培養陽性后2~4天再次進行血培養，其后根據需要進行，以明確菌血癥清除情況（A-Ⅱ）。
●推薦對全部菌血癥成人患者行超聲心動圖檢查；經食管超聲心動圖優于經胸壁超聲心動圖（A-Ⅱ）。
●若出現大型贅生物、治療2周內發生1次以上栓子事件、嚴重瓣膜關閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發傳導阻滯及持續發熱或菌血癥等情況，推薦評估瓣膜置換術（A-Ⅱ）。
●對于人工瓣膜感染性心內膜炎，推薦萬古霉素和利福平聯用≥6周，繼以慶大霉素治療2周（B-Ⅲ）。推薦早期評估瓣膜置換術（A-Ⅱ）。
肺炎
●對于住院治療的嚴重社區獲得性肺炎患者，推薦在痰和（或）血培養結果得出前行MRSA經驗性治療（A-Ⅲ）。
●對于醫院獲得性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，若為敏感菌株，可根據感染程度，行7~21天的萬古霉素、利奈唑胺（A-Ⅱ）或克林霉素（B-Ⅲ）治療。
●對于伴膿胸者，應聯用抗MRSA治療和引流（A-Ⅲ）。
骨和關節感染
● 骨髓炎主要治療方法為手術清創和引流?？股刈罴呀o藥途徑及治療時間尚不明確（≥8周，A-Ⅱ）。對于并發菌血癥者，清除菌血癥后應加用利福平。
● 化膿性關節炎應行關節腔引流清創，治療3~4周（A-Ⅲ）。對于癥狀持續時間較短（≤3周）且植入物穩定的早發（術后2個月內）或急性出血性人工關節感染，推薦初始行萬古霉素或達托霉素聯合利福平治療，其后予利福平聯合氟喹酮、TMP-SMX、四環素類或克林霉素治療。若植入物不穩定、出現遲發感染或癥狀持續較久，應即刻清創并取出植入物（A-Ⅱ）。
●當脊柱植入物早發感染（術后30天內）或位于活動性感染區域時，推薦初始行萬古霉素或達托霉素聯合利福平治療，其后長期口服藥物治療。對于遲發感染，在任何適宜的情況下均推薦取出植入物（B-Ⅱ）。
來源：醫學論壇網英國一項研究表明，中年男性長期接受普伐他汀一級預防可顯著減少醫療保健資源應用，節省相關費用，并增加質量校正生命年（QALY）。論文7月9日在線發表于《歐洲心臟雜志》（Eur Heart J）。
此項研究共納入6595例年齡為45～54歲的男性受試者，并隨機給予5年的普伐他?。?0 mg）或安慰劑治療。對醫療保健資源應用情況進行為期15年的擴展隨訪。報告指標為包括心梗、心衰、卒中、冠脈血運重建和血管造影在內的病因特異性首次和復發心血管住院，以及非心血管住院、住院時間、QALY和治療費用等。
結果顯示，1000例患者為期5年的普伐他汀治療節省了710000英鎊醫療保健費用，并在15年期間獲得136 QALY（P=0.017）。歸因于心血管事件預防的每1000例受試者獲益包括減少163例次入院，省去1836天住院時間，以及減少心梗、卒中、心衰和冠脈血運重建住院。隨訪期間無超額非心血管住院或超額費用，并且未發現亞組受試者的異質性影響證據。
（醫學論壇網，2013-07-11）