合理用藥知識
目前，我國屬于“未富先老”，應構建與優化防治體系應對老年心血管病負擔。臨床醫生應采取個體化治療策略，注意規避不良反應以獲得最大的臨床獲益。
高血壓——建議個體化治療、分級達標策略
2010 版“中國高血壓防治指南”和即將公布的2011 年“老年高血壓診斷與治療中國專家共識”對老年人的降壓治療提出了具體指導意見。基于現有證據，均推薦將收縮壓＜ 150/90 mmHg 作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降至140/90 mmHg 以下。對于合并心、腦、腎等靶器官損害的老年高血壓患者，共識建議個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降至＜150/90mmHg，如患者能良好地耐受，可繼續降至＜ 140/90 mmHg。對于年齡＜ 80 歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降至130/80 mmHg。對于≥ 80歲的高齡患者，共識建議將＜ 140/90 mmHg 作為血壓控制目標。
2011 年“ 美國心臟病學院/ 美國心臟學會（ACC/AHA）老年高血壓專家共識”推薦：小劑量噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、RAAS 阻斷劑可作為≥ 80 歲的高血壓患者的首選治療。共識指出，低灌注對重要臟器的危害尚不清楚，≥ 80 歲的高血壓患者應避免收縮壓＜ 130 mmHg、舒張壓＜ 65 mmHg。
血運重建——PCI 仍是高齡患者最佳再灌注選擇
噻吩吡啶類藥物是急性冠脈綜合征（ACS）患者的重要抗血小板治療藥物。盡管TRITON-TIMI 顯示了普拉格雷的有益作用，此項普拉格雷與氯吡格雷的頭對頭比較的結果表明，接受PCI 治療的ACS 患者應用普拉格雷，可進一步減少心血管急性事件，減少非致死性心肌梗死、支架內血栓的發生；但在獲益的同時可能增加出血風險。對＞75 歲人群的亞組分析未得到普拉格雷比氯吡格雷有更多的獲益。因此，FDA 指出，＞75 歲人群應禁用普拉格雷。
2011 年發表的老年患者PCI 治療預后的比較研究入選了3793例＞80歲的老年患者，包括穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛/ 非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者；總體研究人群30 d 和1 年的死亡率分別是9.2% 和18.1%。與穩定型心絞痛患者相比，不穩定型心絞痛/ NSTEMI、STEMI 患者的1 年死亡率明顯升高；隨著時間延長，穩定型心絞痛患者需要進行靶血管血運重建的比例降低；在為期8年的研究期間，＞ 80 歲的老年患者接受PCI 治療的比例逐年增高，其中穩定型心絞痛患者行PCI 治療術后1 年死亡率及靶血管血運重建的比例最低。
2011 年公布的TRIANA研究為老年STEMI 患者接受PCI 治療提供了新證據。研究入選≥ 75 歲（平均年齡為81歲）的STEMI 患者，發病6h 內隨機行PCI 或溶栓治療，研究的一級終點是30 d 內全因死亡、再發心梗、卒中。結果顯示，老年STEMI 患者行PCI 治療較溶栓治療獲益更大，可降低30 d 內全因死亡、再梗、卒中的發生率。
——CABG 對高齡冠心病仍是個挑戰
隨著人口老齡化的進程，80 歲以上的老年冠心病患者行冠脈動脈旁路移植術（CABG）的人數逐年增加。
2011 年公布的一項澳大利亞多中心的回顧性研究納入21 534 例患者，≥ 80 歲的患者達7.7%。研究對≥ 80 歲的冠心病患者行CABG 術與＜ 80 歲的患者的臨床特征、短期死亡率及長期預后進行比較。結果表明，高齡老年冠心病患者中女性更多見；合并心衰、高血壓病者居多；術后30 d 死亡率及手術并發癥（包括室顫、腎功能衰竭）發生率更高；重癥監護的平均治療時間也更長；但高齡患者術后5年的生存率則與年齡相匹配的普通人群相當。
心臟瓣膜病——TAVI 實現老年高危者“飛躍”
老年患者的退行性心臟瓣膜病，尤其是重度的主動脈瓣狹窄一直是內科治療的棘手問題。
PARTNER 隊列研究結果于2011 年4 月發表在《新英格蘭醫學雜志》，該研究入選平均年齡84 歲的嚴重主動脈瓣狹窄患者，比較了經皮主動脈瓣膜置換術（TAVI）與外科換瓣手術的臨床療效。結果表明，高危主動脈瓣狹窄患者行TAVI術替代外科換瓣手術可以明確獲益；同時對于無法行外科手術的高危患者，TAVI 術優于標準藥物治療。PARTNER 研究為嚴重主動脈瓣狹窄、無法行外科手術的高危患者的治療提供了新的治療方法。
血脂管理——高齡者調脂藥物劑量更需循序漸進
大量臨床證據顯示，老年心血管病患者通過調脂治療可顯著獲益，使心血管病的發生率和死亡率減少，但是關于≥ 80 歲的高齡患者調脂治療的臨床證據仍然非常有限。
2011 年“歐洲心臟病學會（ESC）血脂管理指南”強調，由于老年患者常合并多種疾病，且多種藥物同服，他汀類藥物的副作用發生率隨之增加，因此老年患者他汀類藥物治療時應從小劑量起始，逐漸增加至治療劑量。
新公布的瑞典心肌梗死研究顯示，他汀類藥物在降低急性心肌梗死后高齡老年患者的心血管病死亡率的同時不增加癌癥發生率。
心衰治療——老年心衰治療的臨床證據仍欠缺
近期公布的HF-ACTION研究顯示，體力活動可以改善左室射血分數（LVEF）＜ 35%的心衰患者的生活質量。該研究表明，接受體力鍛煉指導的患者臨床預后得到顯著改善，包括全因死亡和心血管病死亡率或心衰住院均有明顯降低。另外，該研究中主要是收縮功能受損的中年心衰患者明顯獲益，目前仍缺乏老年或舒張功能異常心衰患者的臨床研究證據。
2011 年“澳大利亞和新西蘭心衰預防診治指南”推薦新型選擇性β1 受體阻滯劑（奈必洛爾）用于慢性穩定型心衰的治療；對于老年心衰患者，無論LVEF 是否正常，奈必洛爾均安全、有效，可作為≥ 70 歲的老年慢性穩定型心衰患者的治療藥物。
房顫抗栓——房顫抗凝再添新選擇
對于合并房顫的老年冠心病患者的抗凝治療，口服抗凝藥物達比加群和利伐沙班備受關注。
RELY 研究證實，達比加群可用于房顫患者卒中的預防。達比加群（150 mg/d）顯著降低腦卒中風險34％，達比加群（110 mg/d）預防腦卒中的作用與華法林療效相當，而主要出血事件明顯減少。歐洲批準阿哌沙班用于預防行擇期髖關節或膝關節置換手術患者靜脈血栓的形成。基于ROCKET-AF 的研究結果，2011 年11 月，FDA批準利伐沙班用于房顫的抗凝治療，成為是繼達比加群之后FDA 批準用于房顫/ 卒中預防的藥物。
血糖控制——血糖控制應適當寬松
有證據顯示，糖化血紅蛋白（HbA1C） ≤ 7% 可減少糖尿病微血管和神經并發癥，如果在診斷糖尿病后立即治療可減少遠期大血管疾病。2011 年“美國糖尿病學會（ADA）糖尿病防治指南”再次強調，老年患者的血糖控制目標不同于普通人群，老年糖尿病患者不應過于嚴格控制血糖。
需要注意，所有老年患者都應避免出現高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發癥，其他心血管風險因素應該根據患者實際情況及處理后的利弊酌情干預。老年患者進行糖尿病并發癥篩查應該注意個體化原則，特別應該注意那些引起功能障礙的并發癥。
預防——補充維生素、微量元素需有的放矢
2011 發布的女性健康研究評價了老年女性補充維生素和微量元素與總死亡率的相關性。該研究納入美國38772 名老年女性，平均年齡61.6 歲。校正多種危險因素后顯示，與 未使用者相比，只有補充鈣劑可降低死亡率，補充維生素B6、葉酸、鎂、鐵、銅、鋅等則增加包括心血管病在內的總死亡率。
該研究提示，在給予患者尤其是老年女性患者補充維生素類、微量元素制劑治療時，應充分考慮適應證和可能帶來的不良影響，而不是一概認為這類治療 “安全無害”。
免疫治療——切勿忽視疫苗接種
2011 年“美國成人免疫注射指南”對老年人提出建議，由于流感已經成為許多老年人心肺等疾病的始動因素，建議≥ 65 歲的老年人每年接種流感疫苗；對于未接種過白百破疫苗的≥ 65 歲的老年人，如果密切接觸1 歲以下的患兒，應及時補種白百破疫苗。通常，老年人免疫功能低下，是帶狀皰疹病毒的易感人群，故建議無論以前是否感染過帶狀皰疹病毒，≥ 60 歲的老年人均應接種帶狀皰疹病毒疫苗；為預防肺炎球菌感染，建議慢性阻塞性肺病、心血管病、糖尿病、慢性肝病等患者注射肺炎球菌疫苗，≥ 65 歲的老年人每5 年應加強注射1次肺炎球菌疫苗。
高血壓——建議個體化治療、分級達標策略
2010 版“中國高血壓防治指南”和即將公布的2011 年“老年高血壓診斷與治療中國專家共識”對老年人的降壓治療提出了具體指導意見。基于現有證據，均推薦將收縮壓＜ 150/90 mmHg 作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降至140/90 mmHg 以下。對于合并心、腦、腎等靶器官損害的老年高血壓患者，共識建議個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降至＜150/90mmHg，如患者能良好地耐受，可繼續降至＜ 140/90 mmHg。對于年齡＜ 80 歲且一般狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降至130/80 mmHg。對于≥ 80歲的高齡患者，共識建議將＜ 140/90 mmHg 作為血壓控制目標。
2011 年“ 美國心臟病學院/ 美國心臟學會（ACC/AHA）老年高血壓專家共識”推薦：小劑量噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、RAAS 阻斷劑可作為≥ 80 歲的高血壓患者的首選治療。共識指出，低灌注對重要臟器的危害尚不清楚，≥ 80 歲的高血壓患者應避免收縮壓＜ 130 mmHg、舒張壓＜ 65 mmHg。
血運重建——PCI 仍是高齡患者最佳再灌注選擇
噻吩吡啶類藥物是急性冠脈綜合征（ACS）患者的重要抗血小板治療藥物。盡管TRITON-TIMI 顯示了普拉格雷的有益作用，此項普拉格雷與氯吡格雷的頭對頭比較的結果表明，接受PCI 治療的ACS 患者應用普拉格雷，可進一步減少心血管急性事件，減少非致死性心肌梗死、支架內血栓的發生；但在獲益的同時可能增加出血風險。對＞75 歲人群的亞組分析未得到普拉格雷比氯吡格雷有更多的獲益。因此，FDA 指出，＞75 歲人群應禁用普拉格雷。
2011 年發表的老年患者PCI 治療預后的比較研究入選了3793例＞80歲的老年患者，包括穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛/ 非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者；總體研究人群30 d 和1 年的死亡率分別是9.2% 和18.1%。與穩定型心絞痛患者相比，不穩定型心絞痛/ NSTEMI、STEMI 患者的1 年死亡率明顯升高；隨著時間延長，穩定型心絞痛患者需要進行靶血管血運重建的比例降低；在為期8年的研究期間，＞ 80 歲的老年患者接受PCI 治療的比例逐年增高，其中穩定型心絞痛患者行PCI 治療術后1 年死亡率及靶血管血運重建的比例最低。
2011 年公布的TRIANA研究為老年STEMI 患者接受PCI 治療提供了新證據。研究入選≥ 75 歲（平均年齡為81歲）的STEMI 患者，發病6h 內隨機行PCI 或溶栓治療，研究的一級終點是30 d 內全因死亡、再發心梗、卒中。結果顯示，老年STEMI 患者行PCI 治療較溶栓治療獲益更大，可降低30 d 內全因死亡、再梗、卒中的發生率。
——CABG 對高齡冠心病仍是個挑戰
隨著人口老齡化的進程，80 歲以上的老年冠心病患者行冠脈動脈旁路移植術（CABG）的人數逐年增加。
2011 年公布的一項澳大利亞多中心的回顧性研究納入21 534 例患者，≥ 80 歲的患者達7.7%。研究對≥ 80 歲的冠心病患者行CABG 術與＜ 80 歲的患者的臨床特征、短期死亡率及長期預后進行比較。結果表明，高齡老年冠心病患者中女性更多見；合并心衰、高血壓病者居多；術后30 d 死亡率及手術并發癥（包括室顫、腎功能衰竭）發生率更高；重癥監護的平均治療時間也更長；但高齡患者術后5年的生存率則與年齡相匹配的普通人群相當。
心臟瓣膜病——TAVI 實現老年高危者“飛躍”
老年患者的退行性心臟瓣膜病，尤其是重度的主動脈瓣狹窄一直是內科治療的棘手問題。
PARTNER 隊列研究結果于2011 年4 月發表在《新英格蘭醫學雜志》，該研究入選平均年齡84 歲的嚴重主動脈瓣狹窄患者，比較了經皮主動脈瓣膜置換術（TAVI）與外科換瓣手術的臨床療效。結果表明，高危主動脈瓣狹窄患者行TAVI術替代外科換瓣手術可以明確獲益；同時對于無法行外科手術的高危患者，TAVI 術優于標準藥物治療。PARTNER 研究為嚴重主動脈瓣狹窄、無法行外科手術的高危患者的治療提供了新的治療方法。
血脂管理——高齡者調脂藥物劑量更需循序漸進
大量臨床證據顯示，老年心血管病患者通過調脂治療可顯著獲益，使心血管病的發生率和死亡率減少，但是關于≥ 80 歲的高齡患者調脂治療的臨床證據仍然非常有限。
2011 年“歐洲心臟病學會（ESC）血脂管理指南”強調，由于老年患者常合并多種疾病，且多種藥物同服，他汀類藥物的副作用發生率隨之增加，因此老年患者他汀類藥物治療時應從小劑量起始，逐漸增加至治療劑量。
新公布的瑞典心肌梗死研究顯示，他汀類藥物在降低急性心肌梗死后高齡老年患者的心血管病死亡率的同時不增加癌癥發生率。
心衰治療——老年心衰治療的臨床證據仍欠缺
近期公布的HF-ACTION研究顯示，體力活動可以改善左室射血分數（LVEF）＜ 35%的心衰患者的生活質量。該研究表明，接受體力鍛煉指導的患者臨床預后得到顯著改善，包括全因死亡和心血管病死亡率或心衰住院均有明顯降低。另外，該研究中主要是收縮功能受損的中年心衰患者明顯獲益，目前仍缺乏老年或舒張功能異常心衰患者的臨床研究證據。
2011 年“澳大利亞和新西蘭心衰預防診治指南”推薦新型選擇性β1 受體阻滯劑（奈必洛爾）用于慢性穩定型心衰的治療；對于老年心衰患者，無論LVEF 是否正常，奈必洛爾均安全、有效，可作為≥ 70 歲的老年慢性穩定型心衰患者的治療藥物。
房顫抗栓——房顫抗凝再添新選擇
對于合并房顫的老年冠心病患者的抗凝治療，口服抗凝藥物達比加群和利伐沙班備受關注。
RELY 研究證實，達比加群可用于房顫患者卒中的預防。達比加群（150 mg/d）顯著降低腦卒中風險34％，達比加群（110 mg/d）預防腦卒中的作用與華法林療效相當，而主要出血事件明顯減少。歐洲批準阿哌沙班用于預防行擇期髖關節或膝關節置換手術患者靜脈血栓的形成。基于ROCKET-AF 的研究結果，2011 年11 月，FDA批準利伐沙班用于房顫的抗凝治療，成為是繼達比加群之后FDA 批準用于房顫/ 卒中預防的藥物。
血糖控制——血糖控制應適當寬松
有證據顯示，糖化血紅蛋白（HbA1C） ≤ 7% 可減少糖尿病微血管和神經并發癥，如果在診斷糖尿病后立即治療可減少遠期大血管疾病。2011 年“美國糖尿病學會（ADA）糖尿病防治指南”再次強調，老年患者的血糖控制目標不同于普通人群，老年糖尿病患者不應過于嚴格控制血糖。
需要注意，所有老年患者都應避免出現高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發癥，其他心血管風險因素應該根據患者實際情況及處理后的利弊酌情干預。老年患者進行糖尿病并發癥篩查應該注意個體化原則，特別應該注意那些引起功能障礙的并發癥。
預防——補充維生素、微量元素需有的放矢
2011 發布的女性健康研究評價了老年女性補充維生素和微量元素與總死亡率的相關性。該研究納入美國38772 名老年女性，平均年齡61.6 歲。校正多種危險因素后顯示，與 未使用者相比，只有補充鈣劑可降低死亡率，補充維生素B6、葉酸、鎂、鐵、銅、鋅等則增加包括心血管病在內的總死亡率。
該研究提示，在給予患者尤其是老年女性患者補充維生素類、微量元素制劑治療時，應充分考慮適應證和可能帶來的不良影響，而不是一概認為這類治療 “安全無害”。
免疫治療——切勿忽視疫苗接種
2011 年“美國成人免疫注射指南”對老年人提出建議，由于流感已經成為許多老年人心肺等疾病的始動因素，建議≥ 65 歲的老年人每年接種流感疫苗；對于未接種過白百破疫苗的≥ 65 歲的老年人，如果密切接觸1 歲以下的患兒，應及時補種白百破疫苗。通常，老年人免疫功能低下，是帶狀皰疹病毒的易感人群，故建議無論以前是否感染過帶狀皰疹病毒，≥ 60 歲的老年人均應接種帶狀皰疹病毒疫苗；為預防肺炎球菌感染，建議慢性阻塞性肺病、心血管病、糖尿病、慢性肝病等患者注射肺炎球菌疫苗，≥ 65 歲的老年人每5 年應加強注射1次肺炎球菌疫苗。