腸外腸內營養專業臨床藥師培訓指南（試行）
　　腸外營養（parenteral nutrition,PN）與腸內營養（enteral nutrition,EN）支持是適應現代治療學的需要，伴隨醫學科學整體水平的提高和制藥工業的進步而發展起來的。營養支持小組（nutrition support team,NST）在營養支持過程中對病人進行營養評價，制定并實施營養醫療計劃，監測耐受性和并發癥以及決定何時結束營養支持或改變支持的方式等工作。藥師在NST中扮演較重要的角色，保證患者營養支持的用藥安全，以及個體化的合理使用，并隨病情不斷調整營養配方。為此，特制定本指南，以指導培訓腸內腸外營養專業臨床藥師，集中培訓時間為期一年。
　　一、培訓目標
　　在完成培訓之后，能夠與臨床醫師、營養師一起查房，參與病例討論，根據患者的疾病、化驗室指標等不同情況，共同制定營養支持治療方案，合理選擇營養制劑、計算所需劑量，并在隨診中根據病情發展及時與患者主管醫師溝通，并建議其調整營養處方，及時糾正不合理用藥，并對患者進行用藥教育。其次，審核全腸外營養（total parenteral nutrition,TPN）處方，并參與TPN合理配制、藥物相互作用、穩定性、質量評價等研究，以確保患者用藥安全、合理、有效。
　　二、培訓方法
　　（一）培訓時間：全脫產培訓一年。全年實際工作（學習）日不得少49周，1960學時，其中臨床實踐時間不得少于1760小時，業務知識學習時間不得少于198小時。
　　（二）培訓老師：一名主管以上腸內腸外營養專業臨床藥師和一名主治醫師
　　以上專業技術職稱臨床醫師組成培訓小組，每個培訓小組帶1-2名受訓者參與臨床用藥實踐。

　　（三）臨床輪轉科室及時間安排

科  室

	時間（月）
內科	3
外科（含燒傷科）	3
腫瘤科	3
ICU	3
總  計	12

三、培養內容與要求

（一）綜合素質培訓

1、掌握《抗感染藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法（試行）》和《醫療機構藥事管理規定》等法規文件的相關內容。

2、通過職業道德和法律法規知識教育，受訓者應具有職業責任感、法律意識，能自覺規范自身職業行為的精神，尊重患者，維護其合理用藥權益。

（二）臨床知識與技能培訓

1、了解腸外腸內營養的含義，適應癥、禁忌癥、并發癥及其防治處理。了解腸外腸內營養支持常見疾病的發病機制、病理生理、臨床表現、藥物治療。

2、掌握葡萄糖、氨基酸、脂肪三大物質的體內能量代謝過程。

3、掌握營養狀況評估，計算BEE公式，根據患者不同身體情況、疾病情況選擇不同制劑，計算所需營養物質，制定全腸外營養或腸內營養處方。

4、熟悉臨床常見的腸外腸內營養支持途徑及現代輸液系統（輸液泵、常見導管、終端濾器、輸液袋、自動配液器）。

腸外營養支持途徑：外周靜脈置管；中心靜脈置管：（鎖骨下靜脈置管、PICC、輸液港）；

腸內營養支持途徑：鼻胃置管、鼻空腸置管、胃造瘺及PEG、空腸造瘺及PEJ。

5、會閱讀臨床病歷，并掌握如下實驗室檢查的正常范圍及異常值的意義。

（1）血常規

（2）肝功能

（3）腎功能

（4）血脂

（5）血脂肪酶、淀粉酶

（6）BMI值的計算及其意義

（7）通過胸X光片評價靜脈導管位置。

6、依靠使用HIS系統獲取所需患者信息，疾病信息、藥物信息、實驗室檢查信息。

7、熟悉腸外腸內營養支持的常見并發癥及防治。

（1）置管并發癥（氣胸、血胸、空氣栓塞、導管栓塞、經鼻置管、胃造口、空腸造口）

（2）感染并發癥（敗血癥、營養液被污染、滴注容器管道污染、吸入性肺炎等）

（3）代謝并發癥（糖、氨基酸、脂肪代謝異常；水、電解質代謝異常；代謝性骨病）

（4）肝膽并發癥（肝酶譜異常、膽汁淤積）

（5）TPN并發癥（靜脈炎）

（6）胃腸道并發癥（腹痛、腹瀉）

8、重點掌握如下幾種疾病的腸外腸內營養支持特點及注意事項，熟悉各疾病的臨床表現，實

驗室化驗，治療方案。

（1）肝功能不全

（2）腎功能不全

（3）燒傷

（4）胰腺疾病

（5）糖尿病

（6）小兒患者及老年患者

9、熟悉腸外營養向腸內營養過渡、腸內營養向正常飲食過渡的原則及辦法。

（三）藥物知識與臨床用藥時間技能培訓

1、掌握腸外腸內營養相關制劑的分類、主要成分、藥理、藥物代謝動力學、適應證、禁忌癥、不良反應、相互作用、用法用量、給藥方法、規格、注意事項、臨床評價等知識與技能。

（1）葡萄糖注射液

（2）氨基酸注射液（普通型、肝病型、腎病型）

（3）脂肪乳注射液（長鏈脂肪乳、中長鏈脂肪乳）

（4）注射用維生素（水溶性維生素、脂溶性維生素）

（5）微量元素

（6）其他（丙氨酰谷氨酰胺注射液、ω-3魚油脂肪乳注射液）

（7）水電平衡、膠體滲透壓調節劑

（8）各種腸內營養劑（氨基酸型、短肽型、整蛋白型）

2、能夠根據不同疾病、不同生化指標選擇或更換不同的制劑、并通過計算調整腸外腸內營養處方。

3、具有審核TPN處方的能力

能夠審核處方中的各藥物劑量、能量供給比、配伍禁忌（鈣離子和磷酸鹽等）、穩定性（一價與二價陽離子及其他制劑對脂肪乳劑的影響），并根據疾病及生化指標審核處方合理性，此外要區分外周靜脈與中心靜脈途徑所用TPN滲透壓的不同。

4、掌握腸外營養配制方法

（1）熟悉無菌、層流、潔凈臺的概念

（2）掌握TPN的配置混合順序，及注意事項

5、掌握不同疾病的治療用藥，及其對腸外腸內營養制劑的影響。

6、掌握腸外腸內營養支持常見并發癥的治療用藥。

7、能夠對典型的病例進行病例分析并填寫臨床營養藥歷。

（四）溝通與交流技能培訓

1、掌握解答藥物信息（Drug Information,DI）咨詢的能力，并根據醫生、護士、患者所提

出的問題與需求，查閱相關書籍文獻，恪守實事求是、嚴謹求精的職業道德。

2、掌握與醫生、護士、患者談話溝通交流技巧與注意事項，時刻牢記自己的職業責任。

3、在帶教臨床藥師的指導下，進行藥學查房和患者用藥教育。

（五）專業理論知識培訓

1、胃腸道生理及營養物質的消化吸收

2、三大物質的能量代謝及其制劑的臨床應用

3、水與電解質平衡

（六）完成培訓與實踐內容數量要求

學員應完成培訓項目的基本指標與時間安排如下

 

附                        腸外腸內營養科常用藥品分類

 

（一）腸外營養：

1.葡萄糖注射液

2.脂肪乳注射液

（1）長鏈脂肪乳

（2）中長鏈脂肪乳（力能、力保肪寧）

（3）其他（ω-3魚油脂肪乳注射液）

3.氨基酸注射液

（1）樂凡命

（2）復方氨基酸注射液（9AA）

（3）復方氨基酸注射液（15AA）

（4）復方氨基酸注射液（安平）

（5）愛欣森

（6）愛咪特

（7）力太

4.三腔袋

脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液

5.水電平衡調節及其他

（1）氯化鈉注射液

（2）復方氯化鈉注射液

（3）氯化鉀注射液

（4）硫酸鎂注射液

（5）谷氨酸鈉注射液

（6）谷氨酸鉀注射液

（7）門冬氨酸鉀鎂注射液

（8）葡萄糖酸鈣注射液

（9）水溶性維生素

（10）脂溶性維生素

（11）甘油磷酸鈉注射液

（12）多種微量元素注射液

（13）丙氨酰谷氨酰胺注射液

（二）腸內營養制劑

1.普通型

　　 2.疾病型